In der stationären medizinischen Vergütung gibt es Sprünge von mehreren 10’000 Franken, die zu einer ungleichen Behandlung von Patienten führen, die an sich gleich sind. Ist das ökonomisch gerechtfertigt und vereinbar mit dem Gleichheitsgebot in der Verfassung? Der Ökonom sagt ja und der Jurist (wohl) nein, und wie ist die Meinung des Bundesrats?
Betrachten wir folgendes reales Beispiel aus der stationären Vergütung. Für die Behandlung einer Frühgeburt mit einem Gewicht von 1000g (DRG Code P63Z) erhält das Universitätskinderspital beider Basel 63’500 Franken. Beträgt das Geburtsgewicht dagegen 999g, kommt DRG P61B zur Anwendung und das UKBB löst 150’000 Franken. 1g minderes Geburtsgewicht ist also mit Mehreinnahmen des UKBB von 86’500 Franken verbunden. Beim Schwellenwert von 1500g Geburtsgewicht macht 1g immer noch 30’000 Franken Unterschied in der Vergütung aus. Solche Sprünge schaffen einen Anreiz, das Geburtsgewicht zu manipulieren – dies ist in empirischen Studien denn auch bestätigt worden. Interessanter aber ist die Beobachtung, dass zwei Frühgeburten, die mit Ausnahme eines Gewichtsunterschieds von 1g gleich sind, unterschiedliche Überlebenschancen durch ihre Behandlung haben. Nach einer grossen amerikanischen Studie verbessert sich die Überlebenswahrscheinlichkeit von Neugeborenen beim Übergang von 1500g auf 1470g um 0,72 Prozentpunkte – die allgemeine Sterblichkeit bei Neugeborenen liegt in diesem Gewichtsbereich bei 6 Prozent.
Neugeborene, die leichter als 1500g sind, werden im Durchschnitt anders behandelt als solche mit höherem Gewicht. Sie liegen länger im Spital, benötigen mehr Diagnostik, werden häufiger einer Herzoperation unterzogen und länger auf der Intensivstation beatmet. Dies führt zu mehr Ressourcenverbrauch. Beim Schwellenwert von 1500g beträgt der zusätzliche Ressourcenaufwand nach der amerikanischen Studie $3795. Ein geringfügig niedrigeres Geburtsgewicht bedeutet eine intensivere und damit teurere Behandlung, hat aber den Vorteil, dass die Sterblichkeit um 12 Prozent sinkt.
Offenbarte Zahlungsbereitschaft zur Rettung von Frühgeborenen
Die pauschalierte diagnosebezogene Vergütung gibt den Spitälern einen Anreiz, ihre Prozesse zu optimieren, um die Kosten zu senken. Mit der Differenzierung der Vergütung nach dem Geburtsgewicht wird der Zugang zur Art der medizinischen Versorgung gesteuert. Es würde mehr kosten, wollte man die Neugeborenen mit Geburtsgewicht höher als 1500g mit der gleichen Technik behandeln wie die Neugeborenen mit niedrigerem Gewicht. Die Festsetzung der Schwellenwerte in der neonatologischen Vergütung offenbart uns damit auch die Zahlungsbereitschaft zur Rettung von Frühgeborenen. Nach der amerikanischen Studie kostet es rund 525’000 (=$3795/ 0,0072) Dollar, das Leben eines Frühgeborenen im Bereich von 1500g Geburtsgewicht zu retten. Dies ist wenig im Vergleich zum Wert eines statistischen Lebens in den USA von rund $10 Mio. und möglicherweise ein Hinweis darauf, dass man in den Staaten mehr in das Überleben von Frühgeburten investieren sollte.
Triage auf der Intensivstation
Ein Kollege der juristischen Fakultät kritisierte kürzlich in einem Interview der Uninews Basel die Richtlinien zur Triage von intensivmedizinischen Behandlungen der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften im Zusammenhang mit der Covid-19 Epidemie scharf. Er sprach sich gegen die Priorisierung der Patienten nach der medizinischen Prognose aus, wie sie die Akademie empfiehlt. Dies führe zu einer Altersdiskriminierung und widerspräche damit dem verfassungsmässigen Anspruch der Patienten auf Gleichbehandlung. Ein Mediziner und ich kommentierten je seinen Beitrag und wiesen darauf hin, dass medizinische Leistungen, auf welche die Schweizer Bevölkerung einen gesetzlichen Anspruch hat, zweckmässig, wirksam und wirtschaftlich sein müssten (Art. 32 des Bundesgesetzes zur Krankenversicherung). Somit sind die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Intensivbehandlung gegeneinander abzuwägen. Das Bundesgericht urteilte im bekannten «Myozyme-Fall» im Jahr 2010 ähnlich. Dabei ging es um eine Patientin mit Morbus Pompe, einer Lungenerkrankung, deren Behandlung damals pro Jahr eine halbe Million Franken kostete. Das Gericht stellte fest, dass die Behandlung nicht wirtschaftlich sei. Interessanterweise brachte das Gericht auch das Gleichheitsgebot zur Anwendung. Es wies in seinen Erwägungen darauf hin, dass 2,8 Prozent der Schweizer Bevölkerung eine ähnliche Beeinträchtigung ihrer Lungenfunktion aufwiesen. Würde man nun für deren Behandlung ebenfalls eine halbe Million Franken pro Kopf und Jahr ausgeben, reichte das damalige Gesundheitsbudget nicht aus (das aktuelle Niveau der Gesundheitsausgaben von 90 Mrd. Franken würde gerade ausgeschöpft werden). Das Bundesgericht sprach sich deshalb gegen die Kostenübernahme der Behandlung der Patientin aus.
Politik im paradiesischen Ausnahmezustand
In den vergangenen Monaten des Lockdowns agierte die Politik, als lebten wir im Paradies, wo alles im Überfluss zu haben ist. Das Ziel, unsere Gesundheit zu schützen und Leben zu retten, dominierte alles andere. Dabei verpflichtet § 81 des Epidemiengesetzes den Bundesrat, seine Massnahmen nach deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen. Dazu hat er sich bisher noch nicht vernehmen lassen. Ein Einblick in den medizinischen Alltag könnte helfen: Abgewogen, priorisiert und rationiert wird allenthalben, manchmal aus der schieren Not, wenn bspw. Organe zur Transplantation fehlen, aber auch, weil die Vergütung die Leistungserbringer zwingt, von der medizinischen Maximalversorgung abzusehen.
Es wäre tatsächlich phantastisch, wenn sich die möglichen Handlungsalternativen monetär bewerten lassen würden. Da ich gelernt habe, dass Wirtschaftswissenschaftler noch nicht einmal in der Lage sind das jährliche Wirtschaftswachstum vorherzusagen, ist mir völlig unklar, wie eine zuverlässige wirtschaftliche Bewertung der Alternativen hätte aussehen sollen, wo doch wesentliche Parameter sehr unklar waren.
Nach meinem Eindruck folgte die Alternativabwägung in groben Zügen meiner obigen Darstellung. Und mit grosser Wahrscheinlichkeit wäre ein früherer Lock-Down aus wirtschaftlicher Sicht noch besser gewesen.
Wie schwierig die Lage ist, sieht man an dem Ausbruch bei der Fleischfabrik Tönnies in NRW, an den erhöhten Infektionszahlen in Israel, wo signifikant Kinder angesteckt wurden, in Brasilien übernehmen Strassengangs die Rolle, die die Regierung nicht einnehmen kann. Wir haben in Italien, im Elsass, in New York erlebt, wo die Notfallstationen übervoll waren, in Basel waren die Stationen von mit Patienten im Altersbereich zwischen 40 und 65 – ältere haben t.w. auf eine Behandlung verzichtet.
Mein Eindruck ist, dass unter den vorherrschenden Unsicherheiten eine wirtschaftlich sinnvolle Abwägung getroffen wurde. Wenn Sie, Herr Felder meinen, es wären bessere wirtschaftliche Simulationen möglich gewesen, würden mich diese interessieren.
Sehr guter Artikel, bis auf den letzten Abschnitt, wo ausgeführt wird: “In den vergangenen Monaten des Lockdowns agierte die Politik, als lebten wir im Paradies, wo alles im Überfluss zu haben ist. Das Ziel, unsere Gesundheit zu schützen und Leben zu retten, dominierte alles andere.”
Es ist völlig unklar woher diese Schlussfolgerung kommt. Bei vielen “Wirtschaftswissenschaftlern” scheint die Vorstellung vorzuherrschen, dass ein Lock-Down die wirtschaftlich schlechtere Alternative gegenüber keinem Lock-Down ist. Dies ist jedoch vermutlich falsch, das Gegenteil scheint der Fall zu sein:
1. Staaten, die einen Lock-Down schnell durchführen, haben die Chance auch schnell wieder aufzumachen. In der Bevölkerung ist danach Vertrauen vorhanden. Es wird wieder gereist und konsumiert.
2. Staaten, die keinen Lock-Down durchführen, bei denen bleibt dauerhafte Unsicherheit und eine dauerhaft hohe Ansteckungsquote, was bei der Bevölkerung zu einem dauerhaften selberverordneten Lock-Down und selbstverordnetem Konsumverzicht führt, ganz davon abgesehen, dass diese Staaten von anderen Staaten ausgegrenzt werden (siehe Schweden).
3. Ein schnellerer zweiwöchiger Lock-Down, wie er ganz am Anfang der Pandemie von den Epidemiologen empfohlen wurde, wäre wirtschaftlich wahrscheinlich der kostengünstigste Weg gewesen.
Wäre super hier vom WWZ einmal eine tiefergehende volkswirtschaftliche Betrachtung zu erhalten, die behavioristische Entscheidungsmodelle des Menschen berücksichtigt.
Die Nobelpreisträger Abhijit Vinayak Banerjee und Esther Duflo haben in Good Economics for Hard Times aufgezeigt, z.B. an Hand des Stolper-Samuelson Theorems, dass die Wirklichkeit sich sehr oft nicht so verhält, wie einfache volkswirtschaftliche Annahmen/Modelle vorhersagen, sondern das man die Wirklichkeit etwas tiefer verstehen muss um zu den richtigen Schlüssen zu kommen.
In der Politik und in der Medizin herrscht die Vorstellung vor, der Staat ordnet an und die Bevölkerung gehorcht. Das ist naiv. Bereits vor den bundesrätlichen Massnahmen vom 16. März bekam die Bevölkerung den italienischen Lockdown vom 11. März und viele Medienberichte mit, wonach sich die Lage zuspitze, und passte ihr Verhalten an. Mein Punkt war aber ein anderer: der Bundesrat ist in der Pflicht, die Wirtschaftlichkeit seiner Massnahmen zu rechtfertigen, dazu hört man nichts, im Übrigen leider auch nicht von den Ökonomen in der Task Force, die ihn beraten.
Störend sind jedoch Grenzwerte. Warum nicht eine feinere Abstufung nach Gewicht?
Weil es um hohe Geldbeträge geht, wären auch bei einer feineren Abstufung immer noch starke Anreize zur Manipulation des Geburtsgewichts präsent. Die Problematik könnte sich sogar verschlimmern, wenn in der Folge über den ganzen Bereich manipuliert würde. Im Übrigen sind medizinische Behandlungstechniken nicht stetig, sondern diskret; deshalb sind Sprünge in der Vergütung nicht zwingend falsch.